结核性腹膜炎鉴别诊断 [复制链接]

本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约1/4病人靠腹腔镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至达50％，因此更需提高警惕，认真进行鉴别诊断。

1）以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒*血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。

2）以腹水为主要表现者若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。

（1）腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

（2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿期肝硬化的典型表现，鉴别无困难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

（3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。

3）以腹痛为主要表现者可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因为肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见的急腹症加以鉴别。

4）以腹部肿块为主要表现者腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。